Syndrome coronarien aigu

PA : 145/70 mmHg ; P : 54/min; FR : 18/min ; Sat O₂: 96 % à l’air ambiant ; poumons clairs à l’auscultation ; pas de B3, de B4 ni de souffle

Taux de créatinine sérique : 90 μmol/L
Troponine ultrasensible : 10 ng/L (LSN : 14 ng/L)
RX poumons : normal
ÉCG : normal
Score GRACE: 52 (risque faible : < 1 % de probabilité de décès à l’hôpital et 6 mois après le congé)
Score TIMI: 2 (8 % de risque de mortalité de toutes causes, d’un nouvel IM ou d’une récidive d’ischémie sévère nécessitant une revascularisation urgente dans les 14 jours)

Discussion

1. Histoire classique d’angine instable de novo
   1. Inconfort thoracique initialement provoqué par un effort qui aboutit à de la douleur thoracique au repos
2. Présente plusieurs facteurs de risque augmentant la probabilité d’un SCA malgré des scores TIMI et GRACE suggérant un faible risque

Traitement

1. Aspirine : dose initiale de 160 mg à croquer, puis dose d’entretien de 81 mg par jour
   1. format à croquer disponible en comprimé de 80 mg ; format entérosoluble disponible en comprimé de 81 mg
2. Envisager l’usage empirique de clopidogrel bien que le cas ne satisfait pas les critères de PLATO ou de CURE
3. Envisager l’héparine non fractionnée, l’héparine de faible poids moléculaire ou le fondaparinux
4. Poursuivre les statines (à dosage élevé)
5. Poursuivre le bêtabloqueur
6. Répéter le dosage des troponines 6 heures après le dernier épisode de douleur thoracique au repos afin de stratifier le risque et d’éliminer un IM
7. Envisager une stratégie diagnostique non invasive
   1. p. ex. : tests spécialisés tels que l’ÉCG à l’effort ou le mibi persantin
8. Répéter les analyses sanguines et les ÉCG à chaque épisode récurrent de douleur thoracique
   1. si positif, envisager un cathétérisme cardiaque

*L’héparine ou l’héparine de faible poids moléculaire devraient être envisagées pour ce patient. Le fondaparinux est également une option

PA : 175/80 mmHg ; P : 80/min ; FR : 24/min ; Sat O₂ : 96 % à l’air ambiant; poumons clairs à l’auscultation ; bruits du cœur normaux ; pas de souffle

Troponine ultrasensible : 42 ng/L (LSN : 14 ng/L)
RX poumons : normal
ÉCG : sous-décalage du segment ST
Score GRACE: 112 (risque intermédiaire avec 1 à 3 % de probabilité de décès à l’hôpital et 3 à 8 % de probabilité de décès 6 mois après le congé)
Score TIMI: 4 (19,9 % de risque de mortalité de toutes causes, d’un nouvel IM ou de récidive d’ischémie sévère nécessitant une revascularisation urgente dans les 14 jours)

Discussion

1. SCA à risque modéré à élevé
2. Confirmation d’un NSTEMI puisque les troponines sont élevées
3. isfait plusieurs critères PLATO suggérant l’utilisation d’une double thérapie antiplaquettaire
   1. Âge > 60, IM préalable, biomarqueurs cardiaques positifs, décalage du segment ST

Traitement

1. Aspirine : dose initiale de 160 mg à croquer, puis maintenir à 81 mg quotidiennement
   1. Format à croquer disponible en comprimé de 80 mg ; format entérosoluble disponible en comprimé de 81 mg
2. Ticagrelor : dose initiale de 180 mg, puis maintenir à 90 mg BID
   1. si le ticagrelor ne figure pas au formulaire, utiliser le clopidrogel 300 mg, puis 75 mg
3. Traitement anticoagulant
   1. Héparine non fractionnée (dosage initiale 60 IU/kg avec un maximum de 4 000 IU et perfusion initiale de 12 IU/kg/h avec un maximum de 1 000 IU/h, ajustée selon un nomogramme uniformisé)OU
   2. Héparine de faible poids moléculaire (enoxaparine ou fondaparinux 2,5 mg SC) quotidiennement
      1. Le fondaparinux est contre-indiqué si ClCr < 30 ml/min; cependant plusieurs centres utilisent l’enoxaparine lors de situation clinique similaire
      2. Les résultats des recherches OASIS 5 suggèrent que le fondaparinux est associé à moins de saignements et un taux de survie supérieur lorsque comparé à l’enoxaparine
   3. Traitement anticoagulant de 48 à 72 heures, en assumant que la patiente demeure sans douleur
   4. L’héparine non fractionnée peut s’avérer le meilleur choix si une stratégie invasive est considérée (p. ex. : si les symptômes persistent ou progressent malgré le traitement médical optimal)
4. Envisager la nitroglycérine IV pour le traitement des symptômes et l’optimisation de la TA
5. Statines
6. Bêtabloqueur
7. Envisager un cathétérisme cardiaque, selon les risques de SCA
   1. Lignes directrices 2014 de l’AHA-ACC : stratégie invasive rapide (< 24 heures) si augmentation de la troponine ou stratégie invasive différée (25 à 72 heures) si le score GRACE est bas
   2. Une stratégie invasive rapide peut présenter des défis pour certains établissements canadiens
   3. L’étude TIMACS suggère que les patients avec un score GRADE > 140 bénéficient d’une stratégie invasive rapide

PA : 170/90 mmHg ; P : 80/min et irrégulier ; FR : 18/min ; poumons clairs à l’auscultation ; bruits du cœur normaux sans B3 ou B4 ; souffle systolique léger

Taux de créatinine sérique : 134 μmol/L
Troponine ultrasensible : 60 ng/L (LSN : 14 ng/L)
RX poumon : légère augmentation de la silhouette cardiaque ; pas de signes d’œdème pulmonaire
ÉCG : FA et inversions profondes de l’onde T dans les dérivations inférieures
Échographie au chevet : pas de signes d’épanchement péricardique et fonction cardiaque normale

Discussion

1. SCA NSTEMI à risque modéré à élevé
   1. Changements nouveaux à l’ÉCG, biomarqueurs cardiaques élevés, FA anticoagulée
2. Satisfait le critère PLATO pour le ticagrelor; par contre, contrindiqué à cause de l’anticoagulation orale
   1. Employer le clopidogrel comme solution de rechange

Traitement

1. Aspirine : dose initiale de 160 mg à croquer, puis maintenir à 81 mg quotidiennement
   1. Format à croquer disponible en comprimé de 80 mg ; format entérosoluble disponible en comprimé de 81 mg
2. Clopidogrel : dose initiale de 300 à 600 mg, puis maintenir à 75 mg OD
3. Cesser l’apibaxan à cause du risque élevé de saignement
4. Attendre ≥ 48 avant de commencer l’héparine non fractionnée, car déjà anticoagulée
5. Cathétérisme cardiaque
   1. Haut risque de saignement puisque anticoagulée sous apixaban ; attendre 2 à 3 jours avant la coronarographie, si possible
   2. Si un cathétérisme rapide est requis à cause de la douleur thoracique récurrente, employer l’approche radiale afin de minimiser le risque de saignement

PA : 120/60 mmHg ; P : 110/min; FR : 24/min ; Sat O₂ : 93 % à l’air ambiant; crépitants bilatéraux à l’auscultation

Troponine ultrasensible : 280 ng/L (LSN : 14 ng/L)
ÉCG : tachycardie sinusale avec sous-décalage du segment ST de 3 mm de V1 à V3
Score GRACE : 210 (risque intermédiaire : > 3 % de probabilité de décès à l’hôpital et > 8 % de probabilité de décès 6 mois après le congé)
Score TIMI : 6 (40,9 % de risque de mortalité toutes causes, de nouvel IM, d’IM récurrent ou de récidive d’ischémie sévère exigeant une revascularisation urgente dans les 14 jours)

Discussion

1. SCA à risque élevé
   1. Sous-décalage du segment ST, biomarqueurs cardiaques positifs
   2. Douleur persistante indiquant une ischémie myocardique et nécrose myocardique probable
   3. Désaturation en O₂ indiquant une insuffisance cardiaque

Traitement

1. Aspirine : dose initiale de 160 mg à croquer, puis maintenir à 81 mg quotidiennement
   1. Format à croquer disponible en comprimé de 80 mg ; format entérosoluble disponible en comprimé de 81 mg
2. Ticagrelor : dose initiale de 180 mg, puis 90 mg BID
   1. Si le ticagrelor ne figure pas au formulaire, utiliser le clopidrogel 300 mg, puis 75 mg OD
3. Traitement anticoagulant
   1. Héparine non fractionnée (dosage initial de 60 IU/kg avec un maximum de 4 000 IU et perfusion initiale de 12 IU/kg/h avec un maximum de 1 000 IU/h ajustée selon un nomogramme uniformisé)
   2. PAS de fondaparinux dû au risque élevé de thrombose
   3. Si le fondaparinux est utilisé avant le cathétérisme, l’héparine non fractionnée (ou autre traitement anticoagulant) est recommandée durant la procédure
   4. Cathétérisme cardiaque rapide
      1. Lignes directrices 2014 de l’AHA-ACC : cathétérisme cardiaque exécuté dans les 2 heures chez les patients NSTEMI avec ischémie persistante

PA : 145/70 mmHg ; P : 54/min ; FR : 18/min ; Sat O₂ : 96 % à l’air ambiant

ÉCG : élévation du segment ST de 3 mm dans les dérivations II, III et aVF

Scénario de traitement 1: se présente à d’un centre rural où la salle de cathétérisme la plus près est à plus de 3 heures de distance. (Et donc impossibilité de transférer le patient en respectant la recommandation du délai « arrivée-ballonnet » ≤ 120 min.)

1. Fibrinolyse
   1. Tenecteplase (TNK), bolus de 5 secondes ET
   2. Aspirine 160 mg à mâcher ET
   3. Clopidogrel 300 mg si < 75 ans ou 75 mg si ≥ 75 ans (étude CLARITY) ET
   4. Héparine pour prévenir une réocclusion précoce
      1. Héparine non fractionnée 60 IU/kg avec un maximum de 4 000 IU et perfusion initiale de 12 IU/kg/h avec un maximum de 1 000 IU/h
2. Transfert immédiat vers un autre centre tertiaire pour ICP
3. Réévaluation au centre receveur
   1. Angioplastie de secours si échec de reperfusion (c.-à-d. : élévation du segment ST persistante > 50 % de l’ÉCG de base, et/ou douleur thoracique)
   2. Si reperfusion accomplie, cathétérisme cardiaque 3 à 24 h après la fibrinolyse

Scénario de traitement 2: se présente auprès d’un centre régional ou secondaire où l’on pourrait choisir entre un traitement thrombolytique sur place ou un transfert vers un centre pour une ICP primaire

Dans la planification du traitement d’un STEMI, la meilleure solution serait d’identifier chaque centre soit comme centre d’ICP primaire ou centre de traitement pharmaco-invasif. L’article de Pinto (voir la référence plus bas) peut être utilisé pour choisir le traitement optimal selon la durée des symptômes, la distance entre le centre régional et la salle de cathétérisme et le type d’infarctus. Ceci dans le but d’éliminer l’hésitation et les discussions entraînant des délais de reperfusion.

Référence:
Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation. 2006;114:2019–2025.