Renversement urgent du traitement anticoagulant administré par voie orale

Les traitements anticoagulants administrés par voie orale sont utilisés pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la fibrillation auriculaire (FA) et le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV). Les traitements anticoagulants disponibles incluent les antagonistes de la vitamine K (AVK : warfarine) et les nouveaux anticoagulants oraux « non-AVK » (NACO : dabigatran, rivaroxaban, apixaban). L’effet anticoagulant de la warfarine est suivi en utilisant le ratio international normalisé (RIN) et peut être renversé par la vitamine K et le remplacement des facteurs de coagulation (plasma, concentrés de complexe prothrombique [CCP]).

Les NACO comptent plusieurs avantages comparés à la warfarine dont l’absence de nécessité d’un suivi de routine, un début d’action rapide, de courtes demi-vies et moins d’interactions médicamenteuses. L’expérience clinique quant aux tests de laboratoire et au renversement de l’effet anticoagulant continue à s’accumuler. Pour les patients qui saignent, l’utilisation d’agents hémostatiques non spécifiques (CCP, CCP activé, facteur VIIa recombinant [rVIIa]) se base peu de preuves cliniques. Par contre, un antidote spécifique pour le dabigatran, l’idarucizumab, est maintenant offert au Canada pour les patients qui saignent ou qui ont besoin d’une chirurgie ou d’une procédure urgente.

Les cliniciens se questionnent quant à la gestion optimale des saignements cliniquement significatifs et liés à l’utilisation des NACO. Cette note de l’ACMU se veut un guide pour les cliniciens afin qu’ils gèrent de façon optimale les saignements ou les procédures urgentes chez les patients qui prennent des anticoagulants.

NB: vidéo en version originale anglaise


 

Définitions

Saignement sévère ou potentiellement mortel : hémorragie intracrânienne, hémorragie en zone critique (rétropéritonéale, intrathécale, intra-oculaire, intra-articulaire), atteinte hémodynamique avérée ou imminente (p. ex. : saignement gastro-intestinal important), saignement avec diminution du taux d’hémoglobine ≥ 20 g/L ou administration de ≥ 2 unités de culots globulaires.

Saignement modéré : saignement gastro-intestinal stable sur le plan hémodynamique, épistaxis postérieur non contrôlé, hématurie macroscopique.

Saignement mineur : hémorragie sous-conjonctivale, contusion ou lacération mineure, saignement dentaire, épistaxis antérieur, saignement hémorroïdaire.

Chirurgie ou procédure très urgente : < 12 h (p. ex : saignement intracrânien, rupture viscère creux, tamponnade cardiaque).

Chirurgie ou procédure urgente : 12-24 h (p. ex : fracture de la hanche, cholécystite aiguë).

 

Auteurs

Anil Chopra, M.D., FRCP, DABEM
Chef et directeur médical, Emergency Medicine University Health Network Division, University Health Network
Professeur associé de médecine d’urgence, Département de médecine, Université de Toronto
Membre exécutif, Thrombose Canada

Deborah Siegal, M.D., M.Sc., FRCPC
Chercheure clinique, Division de l’hématologie et de thromboembolie, Université McMaster
Chercheure, Instituts de recherche en santé du Canada

Mark Mensour, M.D., CMFC-MU, ANAES, FCFP
Professeur associé, École de médecine du Nord de l’Ontario
Directeur du développement professionnel continu, Association canadienne des médecins d’urgence
Médecine d’urgence et anesthésiologie, Muskoka Algonquin Healthcare

Saignement sévère ou potentiellement mortel

Exemples: hémorragie intracrânienne (HIC), saignement actif en zone critique (rétropéritonéal, intrathécal, intra-oculaire, intra-articulaire), saignement majeur avec atteinte hémodynamique avérée ou imminente (p. ex. : saignement gastro-intestinal (GI) massif), saignement avec diminution du taux d’hémoglobine (Hb) ≥ 20 g/L ou administration de ≥ 2 unités de culots globulaires (CG))

Interventions

Prise en charge initiale

  1. Stabiliser le patent
    1. NPO, accès intraveineux, soluté intraveineux isotonique, monitorage
  2. Identifier la zone de saignement et si le saignement est lié au traitement anticoagulant
  3. Appliquer une hémostase locale (p. ex. : compression de la zone de saignement)
  4. Investigations
    1. ÉCG
    2. Tomographie cérébrale sans agent de contraste pour suspicion d’HIC
    3. Laboratoire
      1. Formule sanguine complète, PTT, RIN, Cross-match, créatinine
      2. Test spécifique pour un NACO si accessible
        Test de l’activité anti-Xa calibré pour le rivaroxaban

Saignement modéré

Exemples: saignement gastro-intestinal stable sur le plan hémodynamique, épistaxis postérieur non contrôlé, hématurie macroscopique

Interventions

Prise en charge initiale

  1. Évaluer la stabilité du patient
    1. NPO, accès intraveineux, soluté intraveineux isotonique, monitorage
  2. Identifier la zone de saignement et si le saignement est lié au traitement anticoagulant
  3. Appliquer une hémostase locale (p. ex. : compression de la zone de saignement nettoyage et réparation de la lacération)
  4. Investigations
    1. ÉCG
    2. Laboratoire
      1. Formule sanguine complète, PTT, RIN, Cross-match, créatinine
      2. Test spécifique pour un NACO si accessible
        Test de l’activité anti-Xa calibré pour le rivaroxaban
        Test de l’activité anti-Xa calibré pour l’apixaban

Saignement mineur

Exemples: hémorragie sous-conjonctivale, contusion ou lacération mineure, saignement dentaire, épistaxis antérieur, saignement hémorroïdaire

Interventions

Prise en charge initiale

  1. Identifier la zone de saignement et si le saignement est lié au traitement anticoagulant
  2. Appliquer une hémostase locale (p. ex. : compression de la zone de saignement, nettoyage et réparation de la lacération)
  3. Investigations facultatives
    1. Laboratoire
      1. Formule sanguine complète pour s’assurer de la stabilité de l’hémoglobine et du nombre de plaquettes
      2. Créatinine pour évaluer la fonction rénale (particulièrement pour le dabigatran)
      3. RIN pour les patients qui prennent de la warfarine
  4. Poursuivre le traitement anticoagulant
  5. Vérifier les éléments suivants
    1. Indication du traitement anticoagulant et quand a été prise la dernière dose Outil TC
    2. Médicaments additionnels qui interfèrent avec l’hémostase (p. ex. : traitements antiplaquettaires, AINS)

Procédure invasive urgente

Exemples: ponction lombaire, drain thoracique, paracentèse, thoracocentèse

Interventions

Prise en charge initiale

  1. Reporter la procédure non urgente si le patient reçoit un traitement anticoagulant
    Outil périopératoire
  2. Évaluer la présence d’un anticoagulant
    1. RIN pour le patient qui prend de la warfarine
    2. Test spécifique pour un NACO (si accessible)
      Test de l’activité anti-Xa calibré pour le rivaroxaban
      Test de l’activité anti-Xa calibré pour l’apixaban
      Dabigatran : temps de thrombine dilué (Hemoclot®, temps de coagulation pour l’écarine)

      1. Si un test spécifique pour un NACO n’est pas disponible, utiliser le temps écoulé depuis l’administration de la dernière dose, la demi-vie du médicament et la créatinine pour déterminer la probabilité de la présence d’activité anticoagulante. Les tests de coagulation de routine (p. ex. : RIN, PTT) risquent de ne pas identifier de façon fiable un niveau cliniquement significatif de NACO.

Pour plus d’information sur l’interprétation des tests pour les NACO, consulter la Table d’interprétation des tests pour les NACO

  1. Cesser le traitement anticoagulant
    Outil périopératoire
  2. Vérifier si des médicaments additionnels interfèrent avec l’hémostase (p. ex. : traitements antiplaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS])

Considérations pratiques

  1. Réévaluer la pertinence de l’anticoagulation et son dosage
  2. Reprendre le traitement lorsque le saignement est résolu et que le patient est stable sur le plan hémodynamique
    Considération du risque thromboembolique
    Outil TC

Désistement

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