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Les Stéroïdes Pour le Traitement des Lésions Traumatiques

Déclaration de position : La méthylpredsinolone pour le traitement des lésions traumatiques de la moelle épinière n'est pas une norme de soins; il s'agit uniquement d'une option thérapeutique.

Résumé | Revue des preuves | Références

Résumé

La confusion persiste autour de l'utilité de perfusions de méthylprednisolone à fortes doses pour traiter les lésions traumatiques de la moelle épinière. Ce traitement est devenu très répandu à la suite d'un rapport publié par la Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) en 1990 et est devenu une norme de soins implicite1. Malgré le fait que des études cliniques subséquentes et des revues critiques eurent remis en question la validité des recommandations ayant découlé des études de la NASCIS, le fait de ne pas avoir administré des stéroïdes en présence de lésions traumatiques de la moelle épinière a été cité lors de poursuites contre des médecins.2-10 Un sondage auprès des participants au premier Congrès annuel de la Société canadienne du rachis au Mont-Tremblant, Québec, le 23 mars 2001 a révélé que 75% des personnes interrogées utilisaient la méthylprednisolone soit «parce que tout le monde le fait» ou soit par crainte de poursuite pour ne pas l'avoir utilisée.

Une revue systématique de ce traitement (voir Tableau 111-18) fut menée à la demande de la Société canadienne du rachis et de la Société canadienne de neurologie afin de faire des recommandations actuelles et fondées sur des preuves quant à son utilité pour les médecins en pratique active.19 Un comité de neurochirurgiens, de chirurgiens orthopédistes, de médecins d'urgence et de physiothérapeutes, certains détenant une maîtrise en épidémiologie clinique ont passé en revue les preuves et en sont venus à la conclusion suivante :

  1. Les preuves sont insuffisantes pour appuyer le recours à la méthylprednisolone à fortes doses dans les 8 heures suivant une lésion traumatique de la moelle épinière comme norme ou comme ligne directrice de traitement.
  2. La méthylprednisolone prescrite sous forme de bolus intraveineux de 30 mg/kg de poids corporel au cours d'une période de 15 minutes dans les 8 heures suivant une lésion traumatique de la moelle épinière, suivie 45 minutes plus tard d'une perfusion de 5,4 mg/kg de poids corporel à l'heure pendant 23 heures est une option thérapeutique pour laquelle les preuves cliniques sont faibles (Niveau II, III).
  3. Les preuves sont insuffisantes pour justifier le prolongement de la perfusion de méthylprednisolone au-delà de 23 heures si celle-ci est choisie comme option thérapeutique.19 Ces recommandations furent ensuite présentées lors des réunions annuelles des deux sociétés commanditaires et furent adoptées.
Tableau 1. Résumé des preuves de Niveau 1 de l'effet de la méthylprednisolone lors de l'examen neurologique
Étude Nombre de sujets Conception de l'étude Constatations neurologiques Résultat
SSMP* Témoin
Bracken11 159 135 Méta-analyse Cochrane de NASCIS II1, Otani et al 12et Petitjean13 DMP 4,07 (IC 95%, 0,58-7,55) dernière amélioration du score des fonctions motrices après 6 mois et 1 an Positif
Bracken et al (NASCIS I)14,15 152 154 Prospective, randomisée, à double insu Pas de différence dans le devenir neurologique 6 sem et 1 an post-lésion Négatif
Bracken et al (NASCIS II)1,16 157 168 Prospective, randomisée, à double insu, à contrôle placebo Pas d'effet important du SSMP dans les 12 h suivant la lésion sur les scores neurologiques totaux 6 sem, 6 mois post-lésion Négatif
  (62) (67) Analyse de sous-groupe de sujets ayant reçu du SSMP dans les 8 h suivant la lésion Amélioration importante : scores fonctions motrices de 16,0 vs 11,2 (p=0,03), piqûre de 11,4 vs 6,6 (p=0,02) et toucher de 8,9 vs 4,3 (p=0,03) après 6 mois lors de l'analyse intention-de-traiter (Positif)
  [62] [65] Analyse de sous-groupe de sujets ayant reçu du SSMP dans les 8 h suivant la lésion Amélioration importante : scores fonctions motrices de 176,2 vs 12,0 (p=0,03), piqûre de 10,8 vs 8,4 (p=0,25) et toucher de 9,4 vs 6,0 (p=0,12) après 1 an lors de l'analyse intention-de-traiter [Positif]
Bracken et al (NASCIS III)12,18 145** 145** Prospective, randomisée, à double insu Gain de score des fonctions motrices non important de 18,0 vs 15,2 pour groupe SSMP** 48 h vs groupe SSMP* 24 h après un an pour ceux qui ont respecté le traitement; amélioration minime non importante des scores de MFA pour les soins personnels et le contrôle sphinctérien pour le groupe SSMP 48 h** après 1 an Négatif
  (80*) (71)* Analyse de sous-groupe de sujets ayant reçu du SSMP 3-8 h post-lésion Gain important du score des fonctions motrices de 19,4 vs 13,3 pour le groupe SSMP 48 h** (p=0,03) chez ceux qui ont respecté le traitement Positif
Petitjean et al13 27 25 Prospective, randomisée, évaluations à l'insu Pas d'effet du SSMP administré dans les 8 h post-lésion pour les scores des fonctions motrices (ASIA), piqûre et toucher 1 an post-lésion Négatif
SSMP = succinate sodique de méthylprednisolone; DMP = différence moyenne pondérée (dans le score des fonctions motrices); IC = intervalle de confiance; MFA= mesure fonctionnelle de l'autonomie; ASIA = score de l'American Spinal Injury Association
*Méthylprednisolone 30 mg/kg, puis 5,4 mg/kg à l'heure x 24 h
Bolus de 1 000 mg de méthylprednisolone, puis 1 000 mg/jour pendant 10 jours
Bolus de 100 mg de méthylprednisolone, puis 100 mg/jour pendant 10 jours
Pas statistiquement important
En l'absence de preuves concrètes du protocole initial qu'il s'agissait ici d'une intention a priori de traiter et analyser, on considère cette analyse comme une analyse post hoc pour laquelle aucun niveau de preuve ni d'importance ne peut être assigné
**Bolus de 30 mg de méthylprednisolone, puis perfusion de 5,4 mg/heure pendant 48 h

Revue des preuves

En raison de la controverse entourant le recours à la méthylprednisolone dans les cas de lésions traumatiques de la moelle épinière, une revue systématique de ce traitement (voir Tableau 1) fut menée à la demande de la Société canadienne du rachis et de la Société canadienne de neurologie afin d'offrir des recommandations actuelles et fondées sur des preuves quant à son utilité pour les médecins en pratique active. Un comité formé de neurochirurgiens, de chirurgiens orthopédistes, de médecins d'urgence et de physiothérapeutes (Annexe 1) effectua une revue critique de la littérature disponible et assigna des niveaux de preuve fondés sur des critères pré-établis.

Le comité identifia de sérieuses lacunes méthodologiques dans les études de NASCIS II et NASCIS III ainsi que dans l'étude menée par Otani et collègues.12 Le comité a également conclu que l'intention a priori apparente du protocole original de la NASCIS de mener des analyses post hoc qui ont conduit aux recommandations d'administration de méthylprednisolone dans les 8 heures suivant la lésion traumatique de la moelle épinière ne pouvait être justifiée.19 L'étude d'Otani et collègues, qui signalait un meilleur devenir neurologique à la suite de l'administration de fortes doses de méthylprednisolone dans les 8 heures suivant la lésion traumatique de la moelle épinière, est la seule étude clinique qui ait tenté de reproduire le sous-groupe de patients traité moins de huit heures après l'accident de l'étude NASCIS II. Malheureusement, les sujets d'Otani et collègues n'étaient pas randomisés adéquatement et les chercheurs ne travaillaient pas à l'insu quant aux traitements12 De plus, les recommandations subséquentes de ce traitement par la Collaboration Cochrane (qui fut écrite par l'auteur principal des études de NASCIS) étaient fondées sur des analyses post hoc discutables décrites ci-dessus et sur l'étude d'Otani et collègues, dont les méthodes de travail n'étaient pas adéquates.11

Les patients atteints de lésions traumatiques de la moelle épinière forment un groupe désespéré pour qui toute récupération neurologique peut avoir un impact majeur sur les indépendance fonctionnelle subséquente. La récupération de la force antigravifique ou même d'un seul muscle au niveau de la zone de lésion ou immédiatement en-deçà de celle-ci est particulièrement important pour un patient tétraplégique, tandis que la récupération infime de mouvement dans plusieurs muscles en-deçà d'une zone de lésion offre peu de valeur fonctionnelle à moins que la force antigravifique puisse être atteinte.20 La méthylprednisolone peut avoir une certaine utilité chez les tétraplégiques et dans les cas de lésion incomplète du cône terminal, mais seulement si les résultats des analyses post hoc de la NASCIS II et de l'étude d'Otani et collègues peuvent être appuyés lors d'études randomisées à l'insu ultérieures.

Un traitement comme la perfusion de fortes doses de méthylprednisolone devrait être considéré seulement si ses bienfaits potentiels l'emportent sur le risque de complications associées. Dans le cadre d'études bien conçues, le traitement à l'aide de fortes doses de méthylprednisolone n'a pas causé d'augmentation statistiquement importante de complications sérieuses. Cependant, la tendance vers une plus forte incidence de septicémie et d'hyperglycémie ne peut être ignorée en l'absence de preuves de Niveau I des bienfaits de ce traitement.21-24

Les médecins ne devraient pas se sentir obligés de prescrire de fortes doses de méthylprednisolone pour des lésions traumatiques de la moelle épinière. L'utilité de la perfusion de fortes doses de méthylprednisolone dans les 8 heures suivant la lésion traumatique de la moelle épinière n'a pas été adéquatement éprouvée.

Références

  1. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990;322(20):1405-11.
  2. Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, Ducker T, Geisler F, Green B, et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal Cord Injury Studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal cord injury. J Spinal Disord 2000;13(3):185-99.
  3. Hurlbert RJ. Methylprednisolone for acute spinal cord injury: an inappropriate standard of care. J Neurosurg 2000;93(1 suppl):1-7.
  4. Hurlbert RJ. The role of steroids in acute spinal cord injury: an evidence-based analysis. Spine 2001;26(24 suppl):S39-46.
  5. Nesathurai S. Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials. J Trauma 1998;45(6):1088-93.
  6. Rosner MJ. Methylprednisolone for spinal cord injury. J Neurosurg 1992;77(2):324-5; discussion 325-7.
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  8. Short D. Use of steroids for acute spinal cord injury must be reassessed. BMJ 2000;321(7270):1224.
  9. Wilkinson HA. Spinal cord injury. J Neurosurg 2001;94(1 suppl):180-1.
  10. 74 Cal. Rptr. 2d 550, 98 Cal. Daily Op. Serv. 3574, Daily Journal D.A.R. 4851 (Cal. App 2 Dist., May 08, 1998) (no. B088559).
  11. Bracken MB. Pharmacological interventions for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001046.
  12. Otani K, Abe H, Kadoya S, Nagakawa H, Ikata T, Tominagu S, et al. Beneficial effect of methylprednisolone sodium succinate in the treatment of acute spinal cord injury. Sekitsui Sekizui J 1994;7:633-47.
  13. Petitjean ME, Pointillart V, Dixmerias F, Wiart L, Sztark F, Lassie P, et al. Medical treatment of spinal cord injury in the acute stage. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17(2):114-22.
  14. Bracken MB, Collins WF, Freeman DF, Sheppard MJ, Wagner FW, Silten RM, et al. Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury. JAMA 1984;251(1):45-52.
  15. Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, Collins WF, Leo LS, Freeman DF, et al. Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 1985;63(5):704-13.
  16. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF Jr, Holford TR, Baskin DS, Eisenberg HM, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 1992;76(1):23-31.
  17. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997;277(20):1597-604.
  18. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazl M, et al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J Neurosurg 1998;89(5):699-706.
  19. Hugenholtz H, Cass DE, Dvorak MF, Fewer DH, Fox RJ, Izukawa DMS, et al. High-dose methylprednisolone for acute closed spinal cord injury: only a treatment option. Can J Neurol Sci 2002;29(3):227-35.
  20. Ditunno JF Jr. Predicting recovery after spinal cord injury: a rehabilitation imperative. Arch Phys Med Rehab 1999;80:361-4.
  21. Matsumoto T, Tamaki T, Kawakami M, Yoshida M, Ando M, Yamada H. Early complications of high-dose methylprednisolone sodium succinate treatment in the follow-up of acute cervical spinal cord injury. Spine 2001;26(4):426-30.
  22. Galandiuk S, Raque G, Appel S, Polk HC Jr. The two-edged sword of large-dose steroids for spinal cord trauma. Ann Surg 1993;218(4):419-25; discussion 425-7.
  23. Shepard MJ, Bracken MB. The effect of methylprednisolone, naloxone, and spinal cord trauma on four liver enzymes: observations from NASCIS 2. National Acute Spinal Cord Injury Study. Paraplegia 1994;32(4):236-45.
  24. Gerndt SJ, Rodriguez JL, Pawlik JW, Taheri PA, Wahl WL, Micheals AJ, et al. Consequences of high-dose steroid therapy for acute spinal cord injury. J Trauma 1997;42(2):279-84.

Correspondance à : Dr. Daniel Cass, Chief, Emergency Medicine, St. Michael's Hospital, 30 Bond St., Toronto ON M5B 1W8; cassd@smh.toronto.on.ca

Appendix 1. Committee membership

D.E. Cass, emergency physician, Toronto, Ont.
M.F. Dvorak, orthopedic surgeon, Vancouver, BC
D.H. Fewer, neurosurgeon, Winnipeg , Man.
R.J. Fox, neurosurgeon, Edmonton, Alta.
H. Hugenholtz (Chair), neurosurgeon, Halifax, NS
D.M.S. Izukawa, neurosurgeon, Mississauga, Ont.
J. Lexchin, emergency physician, Toronto, Ont.
S. Tuli, neurosurgeon, Boston, Mass.

Consultation on the relevance of outcome measures was provided to the committee by Drs. C. Short, physiatrist, Halifax, NS, and N. Bharatwal, physiatrist, Toronto, Ont.

 

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