Accès Aux Soins Actifs Dans le Cadre de l’Encombrement des Départements d’Urgence - 2003

Introduction

Les départements d’urgence canadiens (DU) reçoivent souvent un plus grand nombre de patients malades qu’ils n’ont de civières sur lesquelles les installer pour les traiter. Les personnes gravement malades se retrouvent dans les corridors et les salles d’attentes, les ambulances sont détournées d’un hôpital à l’autre à la recherche d’un DU qui acceptera de nouveaux patients et, très souvent, une fois arrivés à ce DU, il n’y aura pas de civières disponibles pour ces nouveaux patients. Les patients malades endurent des attentes prolongées dans les salles d’attente des DU et font face à des délais inacceptables avant d’être soignés. L’encombrement des DU a été décrit, défini et étudié depuis deux décennies.^1-8 Malgré un éventail d’initiatives et de stratégies de prise en charge, la situation empire et demeure le problème le plus sérieux auquel font face les DU canadiens. La conséquence ultime de l’encombrement est un accès limité à des soins opportuns et adéquats pour les patients les plus malades de notre système, soit ceux qui sont décrits dans les Niveaux I, II et III de l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG). Le présent document examine le problème de l’encombrement et fait des recommandations visant à résoudre cette question fondamentale des soins aux patients.

Définition de l’encombrement

Plusieurs critères ont été utilisés pour définir l’encombrement; ceux-ci comprennent le détournement des ambulances, la dotation en personnel, les lits disponibles et le volume des patients à l’urgence.^1-4 L’encombrement ne devrait pas être défini en termes du nombre de patients dans un département, mais plutôt en termes de capacité à offrir les soins nécessaires aux patients. Par conséquent, la meilleure définition de l’encombrement des urgences serait la suivante : une situation dans laquelle la demande de services d’urgence excède la capacité d’un département à offrir des soins de qualité dans des délais acceptables.*

À partir de cette définition, il est évident que le volume de patients au DU n’est pas le déterminant principal de l’encombrement et que ce dernier est en fait une forme de «blocage d’accès ». Il est également important de clarifier que ce ne sont pas les patients « non urgents » qui contribuent le plus à l’encombrement.⁵ Bien que ces derniers représentent une proportion importante des visites au DU, ils n’occupent pas les civières de soins actifs, ils ne nécessitent pas ou peu de soins infirmiers et leur temps de traitement est généralement court. Ces patients « non urgents » utilisent une partie négligeable des ressources du DU, génèrent des coûts marginaux minimes ⁸ et ne déplacent pas les patients malades qui ont besoin de soins d’urgence. Le rapport du American College of Emergency Physicians sur l’encombrement ⁷ affirme que l’utilisation ˝non urgente˝ du département d’urgence mène à un encombrement dans la salle d’attente, mais non à un encombrement des aires de traitement du département d’urgence. »

*Les délais d’attente seront généralement basés sur l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG).

Historique

L’encombrement des DU fut décrit au début des années 80. Plusieurs facteurs déterminants furent établis, notamment le vieillissement de la population, l’augmentation des taux de maladies infectieuses (plus particulièrement l’épidémie du SIDA), l’abus d’alcool ou de drogues, les maladies psychiatriques, les effets de la pauvreté sur la santé et la pénurie de lits d’hôpitaux et de personnel.^3,8,9 Au début des années 90, des stratégies pour régler le problème de l’encombrement furent élaborées,^1,9-12 mais la plupart des hôpitaux prirent peu de mesures concrètes ou n’en prirent aucune. Dans les situations où il y avait plus de patients malades que de lits d’hôpitaux pour les recevoir, il était plus économique et plus simple de garder les patients en trop au DU que de trouver des solutions pour les hospitaliser. Cette pratique devint donc acceptée dans presque tous les établissements de soins de santé canadiens. Le terme « patient de corridor » devint partie intégrante du jargon médical et l’encombrement devint le problème des DU plutôt que celui de l’hôpital.

Au milieu des années 90, la restructuration et la régionalisation des soins de santé au Canada atteignirent un sommet. Les pressions économiques et un changement de philosophie au détriment des soins actifs menèrent à la fermeture de lits de soins actifs et à une augmentation du nombre de patients au DU. En Ontario seulement, il y eut une diminution de 22% des lits de soins actifs et une augmentation du taux d’occupation, soit de 85,6% en 1994-1995 à 93% en 1999-2000.¹⁰ Avec une population vieillissante, une diminution du nombre de lits d’hôpitaux et de DU, les DU restants se retrouvèrent aux prises avec une augmentation du volume des patients et de la gravité de leurs symptômes. Au cours de la deuxième moitié des années 90, l’encombrement représentait le problème le plus important auquel faisaient face les professionnels en soins d’urgence. Plusieurs organismes tentèrent d’aborder la question de l’encombrement, notamment l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU),¹⁴ l’American College of Emergency Physicians (ACEP),⁷ et l’Association médicale de l’Ontario, section urgence.¹⁵

Encombrement et qualité des soins

Deux poids deux mesures

Quand un hôpital a plus de patients malades que de lits pour les recevoir, uns solution possible est de distribuer les patients surnuméraires entre le DU et les services de soins appropriés dans l’hôpital. Une telle solution permettrait une meilleure répartition de la tâche au sein des ressources de l’établissement, un partage des soins aux patients entre les diverses unités de l’hôpital et l’assignation des soins en priorité aux patients qui en ont le plus besoin. Mais la position par défaut des hôpitaux canadiens est de construire une barrière de sécurité qui garde la plupart des patients surnuméraires hospitalisés au DU. Seules les ressources de l’urgence sont appelées à assumer la tâche et le « blocage d’accès » est beaucoup plus strict que nécessaire.

Cette pratique est possible seulement si une série de «deux poids deux mesures» est appliquée. Par exemple, la plupart des administrateurs estiment qu’il est dangereux de prendre en charge même un ou deux «patients dans les corridors» dans les unités des malades hospitalisés; or, ils acceptent la pratique de prise en charge de dix à vingt patients dans les corridors des départements d’urgence. Ils croient que le fait d’ajouter un ou deux patients supplémentaires (une augmentation de la charge de travail de 5% à 10%) aux unités des patients hospitalisés impose un stress inacceptable au personnel de ces services, mais que le fait d’ajouter de dix à vingt patients (une augmentation de la charge de travail de 50% à 100%) au département d’urgence n’impose aucun stress.⁹ Aucun administrateur d’hôpital ne permettrait à 20 patients d’un autre service d’être hospitalisés dans un service de 20 lits chirurgicaux, ni ne permettrait à des patients hospitalisés dont l’état est stable d’occuper tous les lits de soins actifs; or, c’est pratique courante d’utiliser les civières de soins actifs d’un DU pour des patients hospitalisés d’un autre service. Le résultat de cette série de « deux poids deux mesures » est que les services pour patients hospitalisés sont relativement à l’abri du stress de l’encombrement, que les DU supportent un fardeau disproportionné et que les normes de soins pour les patients au DU sont bien en deçà des normes rencontrées ailleurs dans l’hôpital. Pour remédier à la situation, les hôpitaux doivent adopter une philosophie de partage égal des responsabilités quant aux soins des patients. La crise liée à l’accès et à la qualité dans les DU ne pourra être maîtrisée que quand les décideurs mettront les DU sur le même pied d’égalité que les autres départements et qu’ils accorderont au personnel de l’urgence la même considération qu’au personnel des autres services.

Allocation perverse des ressources de soins actifs

Quand la majeure partie ou la totalité des civières et des infirmières d’un département sont détournées vers les soins des patients hospitalisés, les médecins et les infirmières d’urgence trouvent difficile, voire impossible d’assumer leur rôle principal de dispensation de soins d’urgence à la communauté. Les nouveaux patients qui arrivent ne peuvent être installés dans des aires de traitement déjà bondées; les techniciens médicaux d’urgence ne peuvent pas décharger leurs patients et répondre aux urgences dans la communauté;¹⁶ et les patients qui devraient être évalués et traités sont «bloqués» dans les salles d’attente. Par conséquent, peu de DU canadiens peuvent répondre aux objectifs de délai jusqu’à l’évaluation par un médecin ou une infirmière établis par les lignes directrices de l’ÉTG.

Les délais jusqu’à l’administration de soins opportuns par le personnel médical ou infirmier mènent à des délais de diagnostic, de traitement et des suites à donner, qui ont été associés à des résultats négatifs et à des décès dans de nombreux DU.^2,17 L’accumulation de patients non diagnostiqués, non traités dans les salles d’attente augmente la charge de travail des infirmières de triage, qui doivent constamment réévaluer le niveau de triage des patients afin de déceler toute détérioration critique et de s’assurer que les patients les plus malades soient vus en premier. Le temps passé à la réévaluation perturbe les tâches essentielles et crée un environnement qui est en soi un obstacle aux soins sans risques aux patients. Le stress chez les soignants mène à l’épuisement professionnel et à la perte de personnel qualifié. L’insatisfaction des patients entraîne des agressions verbales et physiques. Malheureusement, un décès dans un DU a été lié directement à la frustration d’un membre de la famille d’un patient face à l’accès aux soins. La situation chaotique qui règne dans les DU canadiens est une invitation à l’erreur médicale.

Ces facteurs ont engendré la situation ironique et dangereuse qui prévaut aujourd’hui, alors que les patients les plus malades du système, ceux qui n’ont pas encore été évalués ni stabilisés, sont laissés sur des chaises dans la salle d’attente, tandis que les patients les plus stables, ceux qui ont déjà été diagnostiqués et traités, et ceux qui attendent d’être placés dans la communauté, ont accès aux meilleurs soins dans des unités dotées d’un personnel adéquat. Bien que la logique suggère que les patients qui ont le plus besoin de soins actifs devraient être les premiers à profiter des ressources hospitalières, les établissements semblent avoir accepté un système au sein duquel c’est tout le contraire qui se produit. Ce modèle pervers d’allocation des ressources de soins actifs a été décrit comme une «normalisation d’un comportement déviant.»

Soins inadéquats pour les patients hospitalisés

L’encombrement réduit l’accès à l’évaluation et au traitement d’urgence, mais un aspect du problème dont on ne tient souvent pas compte sont les soins inhumains et inadéquats offerts aux patients qui nécessitent une hospitalisation. Les DU ont été conçus pour offrir des soins immédiats permettant de sauver des vies, ainsi qu’une évaluation, un diagnostic et un traitement des urgences médicales et chirurgicales. Ils n’avaient pas été conçus pour fonctionner comme services de soins aux patients hospitalisés. Au DU, les patients sont couchés sur des civières, pas dans des lits. On les garde dans de grandes aires ouvertes où les lumières sont allumées en permanence, où le bruit est incessant et le sommeil normal est impossible. Ils sont généralement couchés à la vue du personnel médical, des autres patients et, dans bien des cas, du public. Il peut y avoir une seule salle de bains pour 20 ou 30 patients. Le confort, la dignité, la vie privée et la confidentialité sont des concepts étrangers, surtout quand des patients supplémentaires sont entassés dans les salles d’attente, les corridors et entre les civières existantes.

Pourquoi les solutions antérieures ont échoué

Les maladies et les blessures ne sont jamais constantes ni prévisibles. Les périodes de pointe et les périodes d’accalmie quant à la gravité des symptômes et le volume des patients sont la règle plutôt que l’exception. Quand plus de patients arrivent et nécessitent des soins urgents, il est de la responsabilité du DU de gérer cette variabilité de débit et d’offrir les soins nécessaires. De la même façon, quand plus de patients doivent être hospitalisés pour recevoir des soins, il est de la responsabilité de l’hôpital de s’en occuper, non celle du DU. Bien qu’il soit généralement reconnu que l’encombrement est un problème de système plutôt qu’un problème de DU, la plupart des hôpitaux maintiennent des politiques et des procédures qui confinent autant que possible l’encombrement dans les DU. Ces politiques éliminent la motivation de toute personne à l’extérieur du DU à régler le problème, menant nécessairement à l’échec. Aussi longtemps que les «politiques de barrières de sécurité» se concentreront artificiellement sur les pressions de l’encombrement au DU, il y aura peu d’incitation à effectuer des changements importants à la grandeur du système pour résoudre ce problème clé de l’accès. L’impact négatif de l’encombrement sur les soins aux patients doit être l’élément de motivation pour que l’ensemble des établissements acceptent que cette charge de travail doit être partagée.

Stratégies de prise en charge

De nombreuses stratégies visant l’encombrement des urgences ont été élaborées au cours des 15 dernières années.^{1,4,7,9-12,15} Celles-ci ont eu un effet mitigé sur le problème, mais elles n’arrivent pas à contrer l’impact de la fermeture d’hôpitaux et de lits et d’une clientèle à l’urgence vieillissante dont les problèmes médicaux sont de plus en plus complexes. L’Annexe 1 (voir à la page 86) énumère diverses stratégies qui amélioreront l’accès aux soins, maximiseront la qualité des soins et contribueront à préserver la dignité des patients.

Au sein du département d’urgence, il est important d’optimiser les processus internes, de diminuer le taux d’hospitalisations évitables et de raccourcir les durées de séjour au DU. Cependant, étant donné que le cœur du problème réside dans un accès médiocre aux lits d’hôpitaux des diverses unités de soins, les stratégies les plus efficaces seront celles qui amélioreront l’utilisation des lits d’hôpitaux et se concentreront sur l’assignation du «bon patient» au «bon lit» dans un délai acceptable. Il est essentiel que tous les intervenants mettent sur pied les stratégies nécessaires, puisque ce processus dépasse les capacités du département d’urgence. La responsabilité d’une mise en oeuvre réussie revient en dernier ressort à l’administration des hôpitaux, aux régies régionales de santé et au gouvernement.

Patients nécessitant un autre niveau de soins

La restructuration et la régionalisation des soins de santé ont entraîné une baisse remarquable du nombre de lits de soins actifs au cours des dernières décennies, obligeant les hôpitaux à cibler des taux d’occupation non réalistes de plus de 90%. Une étude récente du taux d’occupation des lits réalisée en Angleterre¹⁸ a démontré que «à des taux supérieurs à 85%, le risque devient apparent et au-delà de 90%, le système hospitalier est vulnérable à une pénurie de lits sur une base régulière.»

Les patients nécessitant un autre niveau de soins comprennent ceux qui ont besoin de soins chroniques, de soins chroniques complexes, de soins de transition, de soins de répit et de soins palliatifs. Ces patients ont un impact important sur le taux d’occupation des lits d’hôpitaux et bloquent souvent l’accès aux lits de soins actifs. Bien que ces patients ne nécessitent pas les services spécialisés et le haut niveau de soins offert dans les établissements de soins actifs, ils ne peuvent recevoir leur congé à la maison et, quand tous les lits communautaires appropriés sont occupés, ils doivent, par défaut, demeurer dans un service de soins actifs. De plus, quand ces patients visitent le DU, il n’y a souvent pas d’autre choix que de les hospitaliser. En raison du nombre de ces patients et de la durée d’hospitalisation requise, une part disproportionnée des ressources de soins actifs est accaparée, ayant un impact important sur l’administration des soins actifs. Si les patients nécessitant un autre niveau de soins pouvaient recevoir des soins appropriés ailleurs dans la communauté, le problème de l’encombrement de l’urgence serait minime dans la plupart des hôpitaux de soins actifs.

La solution à ce problème est de s’assurer qu’il y ait un nombre adéquat de lits destinés aux patients nécessitant un autre niveau de soins à l’extérieur des murs des établissements de soins actifs. Il s’agit probablement du facteur le plus important lié au problème de l’encombrement et il augmentera énormément au cours de la prochaine décennie à mesure que la population vieillira et que ses besoins en soins augmenteront. Par conséquent, les planificateurs de soins de santé doivent accorder la priorité à la quantification de l’ampleur des besoins de soins d’un autre niveau et à la résolution de ce problème dans les communautés canadiennes.

Références

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Correspondance : Dr Andrew Affleck; afflecka@shaw.ca